Confianza epistémica en Psicoterapia: si me proporcionas un vínculo seguro, podré cambiar

Preámbulos:

Desde ASEPCO abogamos por lo que nos muestran los estudios científicos en psicoterapia: la necesidad de integración epistemológica y técnica en nuestra práctica. Parafraseando al juramento hipocrático, debemos de actuar en beneficio de nuestros pacientes no de nuestros prejuicios.

El equipo de Fonagy, procedente del Instituto Anne Freud, lleva décadas desarrollando una mirada integradora desde la teoría del apego. Su modelo basado en la mentalización, así como sus aplicaciones multidisciplinares (AMBIT) han demostrado mejorar los resultados, especialmente en casos psicopatológicamente complejos. En esta entrada, queremos centrarnos en el constructo de confianza epistémica que están desarrollando. Esta variable es compatible y puede optimizar otros modelos psicoterapéuticos.

Esta entrada se basará en el que sale en la bibliografía, acerca de confianza epistémica aplicado a la Psicoterapia (Fisher, Fonagy, Wiseman & Zilcha-Mano, 2023).

Definición de confianza epistémica:

La confianza epistémica se define como “la capacidad de identificar con precisión a otras personas como dignas de confianza y, por tanto, de confiar en la información que transmiten como personalmente relevante y generalizable”.

Parémonos sobre ello. Habla sobre la permeabilidad que tenemos a nuevas perspectivas, nuevos puntos de vista. Es la llave para abrir procesos metacognitivos. En otras palabras, conecta con la capacidad para pensar acerca de los propios procesos mentales y los procesos mentales de los otros, así como su interrelación. La llave para tender un puente entre mi mundo mental y el tuyo. Y sabemos que cuanta más metacognición tengan las personas, más flexibilidad cognitiva y, por tanto, menos síntomas. Si yo no creo que la otra persona pueda aportarme, sus palabras no las tomaré en consideración. ¡Me pierdo oportunidades de reflexionar acerca de los consejos, de las experiencias de otros! Como diría nuestro colega Paul Lysaker, con confianza epistémica habría descentramiento y dominio lo cual llevaría a conductas más adaptativas y mejores decisiones. Pensadlo, sin la amalgama de colores de otros mundos, estamos encapsulados en vivencias e interpretaciones empobrecidas. Esto puede verse como una tragedia cotidiana sintomática.

La confianza epistémica tiene origen en la infancia. Se modifica y modula especialmente en la adolescencia y adultez temprana. Emerge a través de la historia de vínculos. Este tipo de confianza se construye y se reactualiza constantemente vínculo a vínculo.  Aunque podemos decir que se estabiliza a medida que arraigamos nuestros proyectos existenciales. Por estos motivos, se relaciona con el estilo de apego. Un entorno seguro, padres que ofrezcan compartición de sus estados mentales, que sean predecibles, entre otras variables, crearán una confianza epistémica proclive a confiar en los demás.

Dicen así los autores:

“En función de sus distintas trayectorias de desarrollo del apego, los individuos pueden reaccionar de forma diferente a los cambios ambientales cuando asimilan nueva información de los demás”.

Confianza epistémica en Psicoterapia:

Dentro del setting psicoterapéutico, la confianza epistémica se define como “la disposición del paciente a considerar la información del terapeuta, la relación terapéutica o el contexto terapéutico como personalmente pertinente y generalizable”.

Si no hay confianza epistémica, no puede haber resultados psicoterapéuticos. Esto explica muchos fracasos. Cuando las personas tienen baja confianza epistémica, abandonarán tratamientos basados en la instrucción. Los profesionales entonces para explicar los malos resultados sacarán a la palestra mecanismos de defensa: es que son casos “resistentes”. Pensémoslo en cualquier ámbito: ¿cómo cambian su comportamiento las personas? A través del vínculo. Por este motivo, los modelos psicoeducativos sin un componente activo vincular caerán en saco roto.

En el artículo que tenemos como base, se propone un modelo triádico de confianza epistémica. Consta de 3 elementos: compartir (sharing), modo nosotros (we mode) y aprendizaje (learning). Dedicaremos un homenaje a Akira Toriyama, creador de Dragon Ball entre otros mangas. Nos centraremos en la saga de Majin Boo, concretamente cuando Goten y Trunks son la esperanza para vencerlo y salvar así al planeta tierra.

Desgranando la confianza epistémica:

1. Compartir (Sharing).

La experiencia humana parte del yo-tú, origen del diálogo. Entre mi representación mental y tu representación mental, podemos llegar a algún otro punto: a otras representaciones mentales más complejas. A través del solipsismo cartesiano estas construcciones serían imposibles. Donde hay progreso, hay un compartir. Podemos verlo desde el nacimiento, en la relación madre-bebé (entiéndase madre como una figura de apego significativa). Se miran a los ojos, y esto se traduce en la especularización (mirroring): el mundo mental del bebé se refleja en el mundo mental de la madre y esta se lo devuelve. Se dan ciclos relacionales, como decía Bowlby: “desde la cuna a la tumba”. Es siempre así en cualquier cultura. Nuestra sociedad a veces se olvida que siempre en una persona, hay una historia de vínculos previos. Una trama de internalización de vínculos que llevamos en nuestro camino. Así, dependemos de la interrelación con otras personas.

Para el equipo de Fonagy el fenómeno de compartir forma parte del sistema de apego primario. Dice así:

“A partir de la teoría del apego, el elemento de compartir pertenece a la tendencia a comprometerse con los demás o a alejarse de ellos en momentos de necesidad”.

Este compartir que estamos hablando, Goku habla de una técnica que ha aprendido en el mundo de los muertos. Se trata de la “fusión”. Al haber un vínculo previo fuerte, Krilin y Piccolo, entre otros, escuchan. Para vencer a Boo, Piccolo entonces entrena a Goten y Trunks, con el objetivo de conseguir dicha fusión. En términos de la teoría del apego, hay el inicio de una asociación corregida por metas. Hay un compartir de las necesidades, todos pueden tener una representación mental del problema. Surge una propuesta de objetivos en equipo. De esta manera pasamos a la segunda fase.

2. Modo nosotros (We-mode):

Siguiendo con el ejemplo, Goten y Trunks comienzan su entrenamiento. Ensayo y error. Se reactualizan en su intento de conseguir la fusión. Ambos guerreros tienen que sincronizarse en unos movimientos hasta llegar a ser uno, una nueva transformación. Están como diría Fonagy “mente sobre mente y vicersa”. Si la atención focalizada desaparece, pueden convertirse en una transformación débil o directamente fallar en el intento. Igual sucede si estás ya en la fusión, pero no focalizan sus energías en esa unicidad. En este prepararse para la lucha, ellos están en lo que podemos llamar un we-mode.

Pasemos ahora a definir qué es we-mode. Los autores hablan de: “un estado en el que dos individuos alcanzan una comprensión mutua de las perspectivas, emociones, pensamientos y comportamientos del otro”.

La reciprocidad en las perspectivas, abre la posibilidad de apertura a nuevas posibilidades de concebir los problemas y las experiencias. Los autores aclaran: “una apertura con respecto a la forma en que los pensamientos y sentimientos del paciente dan forma a su experiencia subjetiva. Los momentos we-mode entre el paciente y el terapeuta preparan al paciente para percibir la terapia como un contexto de aprendizaje.”

El sistema de apego nos ayuda frente a la adversidad, buscando y ofreciendo apoyo y consuelo.

El we-mode anteriormente en la literatura científica se ha hablado con otros términos, que se solapan. Un ejemplo en el que podemos pensar es la alianza terapéutica. A través del we-mode, también construimos los objetivos consensuados y elaboramos un método para conseguirlos.  Cuando hay esa comprensión mutua, se pueden hacer nuevas propuestas y por tanto se abre el abanico de posibilidades para abarcar la realidad.

Otros conceptos muy relacionados se encuentran en la Teoría de Constructos Personales: actitud crédula y la metáfora científica de crear teorías personales. Estos conceptos están ensamblados en su desarrollo del modelo a través de la filosofía de Hans Vaihinger del “como si”. Como si fueras ahora el Inspector Gadget, cuando recibes una telegrama secreto, se puede resumir de la siguiente manera:

Pregúntale a la persona, quizás te diga lo que le sucede. Stop. Te ofrecerá su teoría personal, podréis crear nuevas teorías a través de experimentos. Stop. Así creáis nuevos presupuestos, desarrolláis nuevas perspectivas. Stop. Esto os permite imaginar y crear esos “como si sucediera…”.  Stop. Crearéis nuevas realidades para afrontar los síntomas. Esta cinta se autodestruirá en 5 segundos…

¿No es este telegrama un resumen del modelo de confianza epistémica y concretamente el we-mode el eje central de la actuación terapéutica?

Todo we-mode tiene un tiempo limitado, de la misma manera que Goten y Trunks no podían permancer siendo Gotrunks siempre. Es el trampolín para el aprendizaje, para afrontar las circunstancias adversas.

3. Aprendizaje:

La vida sin nuevos descubrimientos es un río estancado. ¡Y ya sabemos cuántas bacterias se aglomeran si no fluye el agua!

Los autores definen aprendizaje como “la capacidad de un individuo para adquirir nuevos conocimientos, comprenderse a sí mismo y a los demás de nuevas formas”. A través de la confianza, del we-mode en activación, “los individuos tienen innumerables oportunidades de absorber, procesar e integrar este tipo de conocimientos”.

Estos aprendizajes se ponen a prueba, como diría G. Kelly, haciendo de la conducta un experimento de lo que se habla en sesión, trasladando lo hablado a la práctica. De esta manera obtenemos cambios terapéuticos generalizables a la vida diaria.

En nuestro ejemplo, Goten y Trunks consiguen aprender a sincronizar su poder, coordinándose en uno, con el objetivo de luchar contra Boo. Refinan sus habilidades. Salen reforzados, más fuertes. Han conseguido aprender la técnica. Siguen mejorando. En la unión, alcanzan tal nivel de coordinación que se pueden transformar en super saiyan. Después evolucionan en mega saiyan. De la asimilación de una técnica, consiguen retroalimentar el aprendizaje, generando cambios cualitativos. Todo ello, ayudará a desarrollar la trama, persiguiendo derrotar a Boo.

El siguiente gráfico describe este proceso (adaptado del artículo original):

Apuntes sobre el proceso psicoterapéutico:

Es muy ilustrativo en el artículo el caso que desarrollan (Leah), una joven de 22 años. Esta paciente de base tiene una baja confianza epistémica y cursa con el diagnóstico de depresión moderada. Nos centramos en dos reflexiones importantes del caso:

 

1. “La psicoterapia ofrece un contexto seguro para que los pacientes exploren y reflexionen sobre su autopercepción, sus dinámicas interpersonales y sus comportamientos”.
2. “Al revisar sus percepciones y experiencias, la psicoterapia puede promover un mayor aprendizaje fuera de la terapia en beneficio del paciente”.

 

Estas dos ideas están en el núcleo de la confianza epistémica y son claves para entender por qué las personas cambian en Psicoterapia. Si el vínculo es seguro, exploras. Si exploras, descubres. Si descubres, aprendes. Si aprendes es imposible no cambiar.

Teniendo en cuenta el modelo de la confianza epistémica, los autores desarrollan 6 pasos necesarios en un proceso de psicoterapia exitosa:

1) El paciente presenta un relato de sí mismo pertinente para el contexto.

2) El terapeuta desarrolla una imagen de esta auto-narrativa imaginada.

3) El paciente detecta que la narración del terapeuta ilustra su propia narración.

4) El paciente realiza una coincidencia epistémica, un cambio de estado que conduce a la generación de Confianza Epistémica.

5) El terapeuta está entonces en posición de modificar las comprensiones duraderas que pueden estar contribuyendo a resolver las dificultades del paciente.

6) El paciente generaliza el aprendizaje más allá del entorno de psicoterapia.

En el modelo de confianza epistémica la correspondencia sería la siguiente:

• Compartición: de la fase 1 a la 3.
• We-mode: fase 4 y 5.
• Aprendizaje: fase 6.

En la siguiente ilustración adaptada del artículo original, podemos ver a través de Goten y Trunks este proceso entre paciente y terapeuta.

Si sustituimos el contexto de psicoterapia por el ambiente natural de cada persona, podemos hacer inferencias de cómo cambiamos. Podéis pensar en las figuras de apego que tenéis o habéis tenido. Hubo confianza epistémica. Os enseñaron, os dieron valores y consejos a través de la presencialidad. La mano que tiende el mapa. De esta manera, tal como hemos contado, la confianza epistémica vertebra las experiencias que tenemos. Sin vínculo no hay cambio duradero ni generalizable. Lo dicho con el título: si me proporcionas un vínculo seguro, podré cambiar y viceversa. Por esto, el vínculo transforma terapéuticamente a las personas, si se dan las condiciones necesarias.

Bibliografía:

Fisher, S., Fonagy, P., Wiseman, H., & Zilcha-Mano, S. (2023). I See You as Recognizing Me; Therefore, I Trust You: Operationalizing Epistemic Trust in Psychotherapy. Psychotherapy, 60(4),560-572.