Transformando el sistema sanitario: Marco PAS
Introducción
Nuestros antepasados pensaban sobre Finisterre que era el final de la tierra. Así lo indica su nombre. Lo mismo sucede con los antiguos mapas, cuando dibujaban dragones. Alejandro Magno creía que tras la India no había nada. No había tecnología para ver más allá. La capacidad de adquirir conocimiento es lo que determina nuestra capacidad de ver, y viceversa. Así la evidencia lleva a saltos cualitativos. Las metáforas de conocimiento se actualizan: del mecanicismo, pasando por los bits y la cibernética. Vendrán nuevas metáforas para acercarnos más a la realidad, tan inabarcable. Nuestras visiones nunca alcanzan a comprehender. Por eso, lo máximo que podemos llegar es al fragmentalismo acumulativo, propuesto por G. Kelly. Esto es, trozo a trozo, o ladrillo a ladrillo. Pues con todo esto, no es de extrañar que necesitamos modelos que puedan dar cuenta de la evidencia científica. Concierne a la epistemología lo dicho. El estudio de cómo se construye el conocimiento científico es fundamental para hablar sobre lo que más nos interesa como profesionales, el sufrimiento humano. Y en esta entrada hablaremos sobre su categorización más común: los diagnósticos psiquiátricos.
Nacieron del desprendimiento del concepto de pecado, de origen religioso. Las personas ya no eran presas del demonio o de maldiciones, eran presas de desórdenes biológicos. Las esperanzas de comprender la mente a través de un modelo médico, de corte biológico. Ahora ya, la evidencia se acumula a favor del modelo contextual. ¿Y este en qué consiste? Podemos entender que es un paradigma que va más allá de los síntomas y lo biológico. Este modelo se alimenta de variables psicosociales, personales y propias de la relación terapéutica (incluyendo los factores comunes que se dan en el proceso de curación sintomática).
Adentrándonos en el modelo contextual, hoy hablaremos del Marco PAS (Poder, Amenaza y Significado). Este enfoque realmente es un meta-marco, por lo que los modelos previos que el terapeuta tenga pueden integrarse. Podrá entrar aquí modelos de corte médico (los que tienen como eje la identificación de trastornos psicológicos y su tratamiento sintomático) así como los modelos psicoterapéuticos. El marco PAS busca poder trascender la narrativa médica. Ha sido creado por la Sociedad Británica de Psicología. Su objetivo principal es ser un lenguaje común en el ámbito sanitario, más allá de la psicoterapia y psicología clínica. De esta manera, otros profesionales podrán enriquecer su trabajo y redundará en el beneficio de la persona tratada. Todo ello nutriéndose de la evidencia científica disponible. Por ello, hay múltiples referencias al Diálogo Abierto, Terapia Narrativa, Teoría del Apego, entre otras metodologías de trabajo. Para entender y concretar en qué consiste el marco PAS, definamos qué se entiende por poder, amenaza y significado. Posteriormente, hablaremos sobre los 7 patrones provisionales generales.
Poder, amenaza y significado
Por poder se entiende una fuerza positiva o negativa que influye en las personas impactando en sus historias y en su ciclo vital. Este poder puede ser biológico, corporalizado, coercitivo, legal, económico, material, ideológico, social, cultural, e interpersonal. Una pregunta para iniciar en el vínculo la búsqueda del efecto del poder es: “¿qué te ha pasado?”.
La amenaza habla sobre los riesgos o peligros del uso negativo del poder y/o el azar. La pregunta es: “¿cómo te afectó?”. Se han descrito 7 tipos de amenazas: relacionales, emocionales, sociales y comunitarias, económicas y materiales, ambientales, corporales, construcción del conocimiento y significado, identidad y basadas en valores. Hay un solapamiento entre ellas, es decir una circunstancia donde se atenta contra la persona, puede involucrar varias amenazas a la vez. En el fondo, si lo pensamos, el poder y el azar afecta al sentido de continuidad de las personas, creando falta de control y/o desesperanza.
En la variable de amenaza también se recogen las respuestas que dio la persona a dicho evento y se valoran los factores protectores que hubo. Las preguntas del entrevistador comienzan con: “¿qué tipos de respuestas a la amenaza estás usando? ¿Qué has tenido que hacer para sobrevivir?”.
El significado según los autores es “el hilo que mantiene unidos a todos los demás elementos del Marco PAS”. El significado entendido de dos formas. Como una elaboración pre-reflexiva que evidencia la necesidad de construir una narrativa. O como la elaboración reflexiva que se convierte en una narrativa que puede ser dominante o no en el discurso de la persona. Las narrativas que respaldan la “justicia epistémica” amortiguan el sufrimiento. La pregunta para iniciar un diálogo sobre los significados atribuidos es: “¿qué sentido le has dado a las situaciones y experiencias vividas?”.
Como se puede deducir, las respuestas a la amenaza y el significado que se otorga a la experiencia se solapan. Pues otorgar un significado ya es una respuesta a la amenaza.
Patrones provisionales generales
El resultado de la interacción entre poder, amenaza, respuesta a la amenaza y significado, da lugar a patrones provisionales generales. Dichos patrones dan lugar a su vez a subpatrones. No desarrollaremos los aspectos relacionados con los subpatrones. Pero se puede consultarse sobre ellos en el documento extenso y abreviado del Marco PAS al final del artículo.
Un patrón es entendido como un conjunto de regularidades observadas en los pensamientos, sentimientos y conductas de la persona. Estos patrones en el marco PAS son:
- Identidades.
- Sobrevivir al rechazo, a estar atrapado, y a la invalidación.
- Sobrevivir a las perturbaciones en los apegos y a las adversidades en la infancia y la adolescencia.
- Sobrevivir a la separación y a la confusión de identidad.
- Sobrevivir a la derrota, a estar entrampado, al aislamiento y a la pérdida.
- Sobrevivir a la exclusión social, a la vergüenza y al poder coercitivo.
- Sobrevivir a las amenazas únicas.
Un tema que es central en el macro-marco es la importancia de las hipótesis. Todo lo dicho está supeditado a nuevas evidencias científicas, a reformulaciones. Por eso, entre otros aspectos, hablan de patrones provisionales. No hay certezas, hay hipótesis. La complejidad del ser humano no puede aprehenderse totalmente, pero sí podemos crear modelos más precisos para comprender nuestra experiencia. Lo que antes llamaban “pacientes resistentes”, tenía más que ver con hipótesis pobres de los profesionales, que con la persona que padece síntomas. Igual que hemos dicho que las personas buscan el control de sus vidas, los profesionales también huyen de la invalidación. Si las hipótesis nos obstaculizan, buscaremos de nuevo datos significativos para incorporarlos a la formulación del caso. De esta manera, el sapere aude kantiano, “atrévete a saber” viene al caso para reconocer los hándicaps de nuestros modelos mentales. Sin autocrítica, no puede haber integración de nuevas variables como las que propone el marco PAS.
Necesitamos de más contexto
Y eso es lo que han intentado tanto las ciencias empíricas como las humanidades: captar la experiencia humana. Buscaron la totalidad sin alcanzarla, pues siempre nos tropezamos con la subjetividad.
El arte ha intentado captar qué significa ser humano. En el museo del Prado está expuesto el cuadro de Velázquez “Las meninas”. Lo miras sin saber bien qué puedes pensar o sentir, más allá de la belleza técnica de su realismo, de su tamaño. Sin embargo, ten paciencia. Lee acerca de la obra, de la biografía, de la época. Cuando vuelvas con toda la información nueva, verás con más profundidad. Los estoicos tenían razón: los regalos se obtienen solos si tienes perseverancia. Las lecturas que hay son múltiples, y todas tienen su fragmento de verdad. Vuelve con tu nuevo modelo mental a sostener la mirada al cuadro. Verás otro fenómeno distinto a lo que viste como cuadro.
Así son las vidas humanas, nuestras historias. Tras un primer vistazo, parecen todas muy parecidas. Pero cuando observas queriendo comprender, ves la complejidad de los procesos mentales que se dan en las experiencias que vivimos. Por eso hay que mirar y mirar hasta que veamos. Necesitamos del contexto. Necesitamos saber acerca de cómo atentó o protegió el poder, cómo vivió la amenaza la identidad de la persona. Conocer cómo su sistema psicológico construyó recursos y se apoyó relacionalmente. Saber cómo se crearon narrativas que ejercieron de resistencia contra el relato dominante.
Imposible entonces pretender reducir lo hablado a un diagnóstico, un conjunto de síntomas. Con lo que ya sabemos, es imposible volver atrás. Decirlo infatigablemente: trascender el modelo médico, integrándolo a favor de un modelo contextual. Transformando nuestra visión, cambia la concepción del sufrimiento humano y, por tanto, del sistema sanitario.
Lucy Johnstone, una de las principales autoras del Marco PAS estará el jueves 17 de octubre en el congreso “Construyendo narrativas, narrando construcciones” a cargo de AETEN y ASEPCO. Su charla se llamará: Marco de Poder, Amenaza y Significado: más allá del diagnóstico, hacia los patrones basados en el significado, en el malestar emocional.
Podéis inscribiros en la siguiente dirección:
https://orexco.congressus.es/icongresointernacionalaetenasepco/inscripciones_
Podéis obtener el documento del Marco PAS (traducción y edición realizada por los compañeros de AEN) en su versión abreviada como extensa:
https://aen.es/wp-content/uploads/2018/08/El-Marco-de-Poder-Amenaza-y-Significado-1.pdf
Bibliografía:
Johnstone, L. & Boyle, M. with Cromby, J., Dillon, J., Harper, D., Kinderman, P., Longden, E., Pilgrim, D. & Read, J. (2018). The Power Threat Meaning Framework: Overview. Leicester: British Psychological Society.